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- [ 索引號 ]
- 11500222MB195931XR/2022-00016
- [ 發文字號 ]
- 渝府辦發〔2022〕16號
- [ 主題分類 ]
- 社會保障
- [ 體裁分類 ]
- 行政規范性文件
- [ 發布機構 ]
- 綦江區醫保局
- [ 有效性 ]
- 有效
- [ 成文日期 ]
- 2022-01-28
- [ 發布日期 ]
- 2022-06-28
重慶市人民政府辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施意見
各區縣（自治縣）人民政府，市政府有關部門，有關單位：
為貫徹落實《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發〔2021〕14號）精神，進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）制度，經市政府同意，現就建立健全我市職工醫保門診共濟保障機制提出如下實施意見。
一、總體要求
（一）指導思想。以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會精神，全面落實習近平總書記對重慶提出的營造良好政治生態，堅持“兩點”定位、“兩地”“兩高”目標，發揮“三個作用”和推動成渝地區雙城經濟圈建設等重要指示要求，既盡力而為、又量力而行，加快醫療保障重點領域和關鍵環節改革，將門診醫療費用納入職工醫保統籌基金支付范圍，穩步推進職工醫保個人賬戶改革，建立健全門診共濟保障機制，提高醫保基金使用效率，進一步減輕參保人員醫療費用負擔，實現職工醫保制度更加公平、更可持續。
（二）主要目標。到2022年底，職工醫保門診共濟保障政策措施得到進一步明確和細化。到2023年底，全面建立職工醫保普通門診統籌制度，將普通門診醫療費用納入醫保基金支付范圍，政策范圍內支付比例不低于50%；職工醫保基金結構更加優化，個人賬戶管理機制更加完善，門診統籌管理和基金監管機制更加健全，醫保制度更加公平可持續。
二、主要措施
（一）完善職工醫保門診慢性病、特殊疾病（以下統稱門診慢特病）保障機制。
統一并規范職工醫保門診慢特病保障政策。根據我市醫保基金承受能力，逐步擴大由統籌基金支付的門診慢特病病種范圍，將部分治療周期長、對健康損害大、費用負擔重的疾病門診費用納入保障范圍。根據診療需要，合理確定門診慢特病支付比例和支付范圍。對部分適合在門診開展、比住院更經濟方便的特殊治療，可參照住院待遇進行管理。
（二）建立職工醫保普通門診統籌制度。
1．明確保障范圍。普通門診統籌制度覆蓋職工醫保全體參保人員，將多發病、常見病的普通門診費用納入統籌基金支付范圍。參保人員在定點醫療機構發生的政策范圍內普通門診醫療費用實行限額支付，在一個自然年度內累計計算，超過起付標準后由統籌基金按比例支付。按照權利與義務對等的原則，根據我市醫保基金承受能力科學確定年度起付標準、支付限額和支付比例，在職職工在定點醫療機構發生的符合規定的醫療費用，統籌基金支付比例不低于50%，適度向退休人員傾斜。
2．增強保障功能。建立調整機制，根據參保人員門診醫療費用負擔情況和醫保基金承受能力，動態調整普通門診統籌的起付標準、支付限額、支付比例。拓展保障范圍，支持外配電子處方在定點零售藥店結算和配藥，將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務納入普通門診統籌保障范圍，充分發揮定點零售藥店便民、可及的作用；探索將符合條件的“互聯網+”醫療服務納入保障范圍。
3．強化制度協同。做好普通門診費用與門診慢特病、住院費用支付政策的銜接。醫保基金對不同的門診共濟保障方式不重復支付。同步完善城鄉居民基本醫療保險普通門診統籌制度，逐步提高保障水平。
（三）推進職工醫保個人賬戶改革。
1．改進計入辦法。在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫療保險費計入，計入標準原則上為本人參保繳費基數的2%，單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金；退休人員個人賬戶原則上由統籌基金按定額劃入，劃入額度按照實施改革當年退休人員基本養老金平均水平的2%確定。調整統籌基金和個人賬戶結構后，增加的統籌基金主要用于門診共濟保障，提高參保人員門診待遇。
2．規范使用范圍。個人賬戶主要用于支付參保職工在定點醫療機構或定點零售藥店發生的政策范圍內自付費用；可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用；可以用于配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險等的個人繳費，以及退休人員本人的職工大額醫療互助保險繳費。個人賬戶不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出。
（四）強化職工醫保門診共濟保障管理。
1．加強醫保基金監管。進一步完善管理服務措施，創新制度運行機制，引導參保人員合理利用醫療資源，確保醫保基金平穩運行，充分發揮保障功能。嚴格執行醫保基金預算管理制度，加強基金稽核制度和內控制度建設。建立健全醫保基金安全防控機制，強化對門診醫療費用的智能監控，保持打擊欺詐騙保高壓態勢，嚴肅查處過度診療、不合理用藥、門診套現等違法違規行為，確保基金安全高效、合理使用。建立對個人賬戶全流程動態管理機制，加強對個人賬戶使用、結算等環節的審核。
2．加強就醫服務管理。創新門診就醫服務管理辦法，強化定點醫療機構、定點零售藥店協議管理，健全醫療服務監控、分析和考核體系，引導有關機構規范提供診療和用藥保障服務。積極推進門診費用異地就醫直接結算。通過協同推動基層醫療服務體系建設、完善家庭醫生簽約服務、規范長期處方管理、完善門診慢特病管理等措施，引導參保人員在基層就醫首診，規范基層醫療機構診療和轉診等行為。
3．加強支付方式管理。加強門診醫藥費用數據采集和分析應用。對基層醫療服務可按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結合；對日間手術及符合條件的門診慢特病種，推行按病種或按疾病診斷相關分組付費；對不宜打包付費的門診費用，可按項目付費。落實國家有關規定，科學合理確定醫保藥品支付標準，引導醫療機構和患者主動使用療效確切、價格合理的藥品。
三、組織實施
（一）加強組織領導。建立健全職工醫保門診共濟保障機制是深化醫療保障制度改革的重要內容。各區縣（自治縣）政府要高度重視，加強組織領導，抓好工作落實。市級醫保、財政、衛生健康、藥監等部門要建立協調機制，分工負責、協同推進，形成工作合力。
（二）分步穩妥推進。市醫保局要會同市財政局等部門，結合我市實際，進一步明確和細化政策措施，研究出臺職工醫保門診共濟保障實施細則，分類保障、分步實施，合理設置過渡期，妥善處理好改革前后的政策銜接，確保參保人員待遇平穩過渡，逐步實現改革目標。
（三）加強宣傳解讀。各區縣（自治縣）政府、市政府有關部門要創新宣傳方式，豐富宣傳手段，廣泛開展宣傳，準確解讀政策。充分宣傳建立健全職工醫保門診共濟保障機制對減輕參保人員醫療費用負擔、促進制度更加公平更可持續的重要作用，大力宣傳醫療保險共建共享、互助共濟的重要意義。要建立輿情監測和處置機制，積極主動回應社會關切，營造良好輿論氛圍。
重慶市人民政府辦公廳
2022年1月28日
